一、口腔门诊病历书写范文
慢性牙周炎
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否定严峻疾患史（无高血压心净病史）否定血液疾病史。
检查：左下
1 2
右
下
1 2
布列不齐，牙石
2
度
，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约
4-5mm
，内有脓液，探之根
面粗拙有牙石。
松动
1
度。
X
线检查水平吸支达根长
1/3
摆布。
诊断：左下
1 2
右下
1 2
成人牙周炎（慢性牙周炎）
分辩诊断：牙龈炎
牙龈炎有牙龈炎症，无
牙周袋造成，无牙槽骨吸支，无牙齿松动等典型牙周炎临床暗示。
治疗筹划：停行完全的洁治，
刮治部分刺激物，双氧水冲刷，上碘甘油。
P> 2.
停行口腔卫生宣教，让患者准确把握刷牙的办法。
3.
一个月后正在酌情停行下前牙翻瓣术，
以打消牙周袋。
4.
术后按期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉：患者因右下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者右下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，初步嚼觉轻疼痛，今疼
痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否定严峻疾患史。
检查：右下
6
龋深及髓，无探痛；松动
3
度；叩痛
+++
，根尖部红肿，扪痛，有波动感；右侧
脸颊部水肿；体温
38
度。余牙检查无非凡状况。
诊断：右下
6
急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）
分辩诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自觉
性，自觉性剧痛，不能定位，叩
—
，温度刺激惹起长光阳剧痛。
治疗筹划：
1.
开髓引流，局麻
下切开牌脓，缓解症状。
2.
症状消退后止根管治疗术，而后永恒充填。
3.
必要时做护卫冠修复。
边缘性牙龈炎
主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段光阳来刷牙及咀
嚼食物容易出血，至今有一周摆布，现要求诊治。
，
既往史：患者否定严峻疾病史（无高血压，心净病，肝炎，血液疾病史）
检查：下切牙颈
部牙石
1
度堆积，牙龈充血发红，量地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面灼烁，龈沟深度
3mm
，轻探出血，无附着迷失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
分辩诊断：
1
，晚期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸支；
2
，血液病，应取全身性疾病分辩如皂血
病，血小板减少性紫癜等；
3
，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为次要症状，但其牙龈边缘坏死如
虫蚀状，坏死区显现灰褐涩假膜，伴随疼痛和非凡的侵蚀臭味；
4
，爱滋病相关的龈炎。
治疗
筹划：
1
，去除病因，洁治术；
2
，药物治疗，双氧水冲刷，上碘甘油；
3
，维护治疗，把握正
确刷牙的办法，按期洁治，保持口腔卫生。
深龋
主诉：患者左下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞无数月，近一周来进
食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否定有牙痛史和其余不良疾患。
检查：左下
6
牙折面较大龋洞，有大质腐量，
边缘不规矩，颜涩黑褐涩，量地松软，探诊有轻度酸痛，达牙素量深层，叩诊（
—
），冷热诊
反映同斗劲牙。
但如刺激进入龋洞时有鲜亮酸痛感刺激去除后疼痛立刻消失。
分辩诊断：
1.
可复性牙髓炎
次要
按照牙髓生机测试反映，可复性牙髓炎逢到温度刺激会显现短久的一过性疼痛，刺激去除疼痛
连续半晌即消失。
